Kassenwatch.de richtet sich an PsychotherapeutInnen, die PatientInnen im Rahmen der sog. Kostenerstattung behandeln.
Für PatientInnen haben wir auf dieser Seite einige Hinweise zusammengestellt, falls Sie planen, eine Psychotherapie in der
Kostenerstattung zu beantragen oder diese nicht von der Krankenkasse bewilligt wurde.
Bitte machen Sie auch Ihre/n PsychotherapeutIn auf Kassenwatch.de aufmerksam! Sobald das Meldesystem startet,
können PsychotherapeutInnen die Umgehensweise der Kassen mit Anträgen anonym eintragen und sich mit JuristInnen
und KollegInnen über das weitere Vorgehen beraten.

Herzlichen Dank,
Das Team von Kassenwatch

 

Fragen und Antworten

Die Krankenkasse teilte mir mit, Kostenerstattung gebe es bei ihr nicht mehr und ein Antrag sei aussichtslos.
Stimmt das?

Nein! Die gesetzliche Grundlage für die Therapie in der Kostenerstattung (§ 13 Abs. 3 SGB V) gilt nach wie vor. Sie haben
als PatientIn unter bestimmten Voraussetzungen (nicht grundsätzlich) einen Anspruch auf die Erstattung einer selbstbe-
schafften Leistung (z. B. eine Psychotherapie in einer Privatpraxis). Die hierfür erforderlichen Unterlagen können je nach
Krankenkasse unterschiedlich sein. Fragen Sie daher genau nach, welche Vorgaben bei Ihrer Krankenkasse gelten.

 

Die Krankenkasse hat mir eine Therapeutin/einen Therapeuten mit Kassensitz vorgeschlagen, welche/r jedoch
keinen Therapieplatz für mich hat.
Wie soll ich mich verhalten?

Bitten Sie die vorgeschlagene Therapeutin/den Therapeuten darum, dies (schriftlich) gegenüber der Krankenkasse zu
bestätigen und halten Sie Ihren Antrag bzw. Widerspruch aufrecht.

 

Was kann ich tun, wenn die Krankenkasse fehlende Unterlagen kurz vor Fristablauf anfordert?

Die Krankenkasse hat bei Einschaltung eines Gutachters fünf, ansonsten drei Wochen Zeit, über Ihren Antrag zu entschei-
den. Bei Einreichung der Unterlagen sollte genau auf deren Vollständigkeit geachtet werden. Es wird dringend empfoh-
len, den Antrag persönlich einzureichen und sich dies mit Datum quittieren lassen (Alternative: Einschreiben). Eventuell
lohnt es sich, direkt mehr Unterlagen beizulegen, z. B. den Konsiliarbericht des Haus- oder Kinderarztes bei der Beantragung der ersten sog. probatorischen Sitzungen, welcher normalerweise erst später notwendig ist. Denn: Fehlen aus Sicht
der Krankenkasse Unterlagen, sieht sie sich unter Umständen nicht mehr an die Frist von drei bzw. fünf Wochen gebunden.

 

Die Krankenkasse meldet sich länger als fünf Wochen nicht. Wie gehe ich weiter vor?

Sie sollten noch einige Tage abwarten und dann erwägen, eine Therapiebewilligung über die sog. „Genehmigungsfiktion“
zu erwirken. Diese besagt, dass ein Kostenträger innerhalb von spätestens fünf Wochen bei Einschaltung eines Gutachters
und drei Wochen ohne Gutachterverfahren über einen Antrag zu entscheiden hat. Tut er dies nicht und kann die Kasse
keinen hinreichenden Grund für die Verzögerung nennen, kann man als PatientIn davon ausgehen, dass die Leistung als
bewilligt gilt. Dies sollten Sie der Krankenkasse schriftlich mitteilen und unbedingt um eine schriftliche Bestätigung bitten.
Nähere Informationen:
https://www.aerzteblatt.de/archiv/179500/Genehmigungsfiktion-bei-psychotherapeutischen-Leistungen

 

Die Krankenkasse verweist auf die Terminservicesstelle, obwohl ich schon eine Sprechstunde besucht und dort ein
Formular erhalten habe, auf dem mein Bedarf festgestellt wurde. Was kann ich tun?

Sie rufen im Rahmen Ihrer Mitwirkungspflicht umgehend die Terminservicestelle an. Diese hat die Aufgabe, Ihnen
innerhalb von vier Wochen einen Termin bei einem niedergelassenen Psychotherapeuten bzw. einer Psychotherapeutin
zu vermitteln, welche/r in maximal 30 Minuten mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu erreichen ist. Kann diese/r Ihnen einen
Therapieplatz anbieten, besteht kein Anspruch auf die Behandlung in der Kostenerstattung. Scheitert der Vermittlungs-
versuch jedoch, so können Sie bei der Krankenkasse Widerspruch einlegen.

 

Die Krankenkasse lehnt den Antrag ab – Und jetzt?

Bestehen Sie immer auf einem schriftlichen Ablehnungsbescheid (Bescheid = erkennbar an Rechtsbehelfsbelehrung am
Ende des Schreibens)! Danach sind die folgenden Handlungsoptionen möglich:

    • Widerspruchsstelle oder -ausschuss der Krankenkasse bemühen
    • Frist für einen Widerspruch: Ein Monat (ev. spezialisierte Anwaltskanzlei konsultieren)
    • Abwägen: Brief an Vorstand der Krankenkasse oder Beschwerde an das Bundesversicherungsamt?
    • Klage vor dem Sozialgericht. Kostenlos, jedoch langwierige Verfahren.

In Einzelfällen kann es sinnvoll sein, nach einer Ablehnung einfach einen neuen Antrag zu stellen (z. B. wenn kein Wider-
spruch eingelegt wurde, die Suche nach einem Therapieplatz aber weiterhin aussichtslos ist). Dies ist zum Beispiel dann
sinnvoll, wenn sich in der Zwischenzeit neue Aspekte ergeben haben, die im ersten Antrag an die Kasse noch keine Rolle
spielten. Ein neuer Antrag ist bei fortbestehender Erkrankung jederzeit möglich.

 

Unterstützungsmöglichkeiten

Sozialverband VdK
Rechtsberatung gegen geringe Mitgliedsgebühr (in der Regel 6 € pro Monat, Mitgliedschaft im VdK jederzeit kündbar)

UPD (Unabhängige Patientenberatung)
Die UPD bietet Beratung für PatientInnen an und hat auch einen Beratungsschwerpunkt für das Thema Psychotherapie in
der Kostenerstattung

Juristische Unterstützung
Einige Rechtsanwaltskanzleien haben sich auf Widerspruchsverfahren in der Kostenerstattung spezialisiert und überneh-
men den Schriftverkehr mit der Krankenkasse. Bitte die Anwaltskosten vorab erfragen. Das Klageverfahren vor dem
Sozialgericht selbst ist kostenfrei!

 

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